Генеральному директору 
ООО «Газпром газораспределение Томск»
О.В. Чернюку	

ЗАПРОС
о предоставлении технических условий на присоединение объекта сети газораспределения к другой сети газораспределения

1. Реквизиты заявителя:
__________________________________________________________________________________
(для юридического лица: полное наименование и государственный регистрационный номер записи, вносимой

в Единый государственный реестр юридических лиц, дата ее внесения в реестр, почтовый адрес и иные способы обмена
__________________________________________________________________________________________________________
информацией - телефоны, факс, адрес электронной почты)

прошу выдать технические условия на подключение (технологическое присоединение) к сети газораспределения объекта сети газораспределения  

(Наименование присоединяемого объекта сети газораспределения) 
	,
(Наименование присоединяемого объекта сети газораспределения) 

расположенного (проектируемого) по адресу: 
(местонахождение объекта)
	.

2. Планируемая величина максимального часового расхода газа		куб. метров	
(в случае одной точки подключения).
3. Планируемая величина максимального часового расхода газа по каждой из точек подключения (если их несколько):
с		куб. метров в час;	
с		куб. метров в час;	
с		куб. метров в час.	

Обоснование необходимости подключения нескольких точек:		.	

___________________________________________________________________________________________________

4. Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта сети газораспределения
(при наличии соответствующей информации)  	.
(месяц, год)
5. Информация о включении присоединяемого объекта сети газораспределения в программу газификации или о наличии права собственности на реконструируемые объекты сети газораспределения _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. Дополнительная информация	.
(заполняется по инициативе заявителя)
(заполняется по инициативе заявителя)
7. В целях получения технических условий на присоединение объекта сети газораспределения к другой сети газораспределения к настоящему запросу прилагаю следующие документы:

доверенность, иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если запрос
о предоставлении технических условий на присоединение объекта сети газораспределения к другой сети газораспределения подается представителем заявителя);

ситуационный план;

расчет планируемого максимального часового расхода газа (не требуется в случае планируемого максимального часового расхода газа не более 5 куб. метров);

согласие основного абонента на подключение (технологическое присоединение) к сетям газораспределения и (или) газопотребления основного абонента, а также строительство газопровода на земельном участке основного абонента, если подключение осуществляется на земельном участке, правообладателем которого является основной абонент, в случаях, предусмотренных пунктом 34 Правил подключения;

документы, предусмотренные пунктом 47 Правил подключения, в случае предоставления технических условий при уступке права на использование мощности;

копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на объект капитального строительства в случае завершения строительства указанного объекта;

документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание на сеть газораспределения (при реконструкции сети газораспределения), в случае предоставления технических условий на присоединение объекта сети газораспределения к другой сети газораспределения.

Заявитель (юридическое лицо):
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
заявителя, контактный телефон)	
Исполнитель (сотрудник, принявший документ):
					
(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество исполнителя,
контактный телефон)